La importancia del denominador: mortalidad en hospitales en fin de semana

De Marcos Vera

El pasado Martes presenté uno de mis trabajos en un seminario de MOVE sobre Economía de la Salud (“Workshop on Health Economics: New Technologies, Adoption and Hospital Management”) organizado por Albert Marcet, Alistair McGuire y Raul Santaeulalia-Llopis y financiado por la Fundación Ramón Areces. La sesión plenaria tenía 3 interesantes aportaciones y hubo una que me llamó la atención de manera particular, la del Profesor Matt Sutton, no sólo porque el tema me resulta muy interesante (si hay o no diferencias en la mortalidad en los hospitales entre  el fin de semana y los días laborales), sino también porque ilustra la importancia que pueden tener las estadísticas para la política económica…pero también la necesidad de interpretarlas correctamente.

Un artículo publicado en el British Medical Journal en el 2015 (aquí) concluye que el riesgo de mortalidad es mayor para los pacientes que son admitidos en el fin de semana en los hospitales ingleses.  La mayor tasa de mortalidad en el fin de semana persiste incluso si se utilizan complejos modelos estadísticos con variables que contienen información detallada sobre las enfermedades del paciente y la gravedad de la admisión.

Los autores son bien claros diciendo que no se puede concluir que el exceso de mortalidad se pueda evitar, pero que sus resultados dan que pensar sobre la calidad del servicio hospitalario en los fines de semana. El ministro de salud británico no fue tan cuidadoso y utilizó estos datos en el parlamento para justificar que hay que “mejorar” los recursos humanos del Servicio Nacional de Salud en los fines de semana. De hecho, ha cambiado el contrato de los médicos residentes para que el sábado hasta las 4 de la tarde se pague igual que los días laborales, lo cual ha causado varias huelgas de médicos residentes.

Una resultado importante del artículo publicado en el 2015 es que los pacientes admitidos al hospital en fin de semana están, en media, más enfermso. Esta mayor gravedad podría explicar su mayor mortalidad, que entonces nada tendría que ver con la calidad del servicio hospitalario en los fines de semana. Obviamente, los autores utilizan la abundante información sobre la gravedad de la enfermedad que contiene los datos administrativos para poder intentar corregir este efecto. Pero, ¿será suficiente?

El enfoque del profesor Sutton y sus co-autores en este artículo publicado en el 2016 es distinto. La idea es comparar no los que han sido admitidos al hospital, sino los individuos que van por urgencias. Entre este grupo, el número de personas al día que muere entre semana y el fin de semana es muy parecido: 388 y 378 respectivamente (toca aclarar que se refieren a muertes en el hospital en un periodo no superior a 30 días desde que fueron a urgencias). Además, el número de personas que fueron a urgencias es también muy parecido: 37812 entre semana y 38253 el fin de semana. Por lo tanto, la tasa de mortalidad entre semana y la del fin de semana son muy similares, 388/37812 = 1.03% y 378 = 38253 = 0.99%. Prácticamente, tanto el numerador como el denominador son iguales entre semana y el fin de semana. Cuándo se utiliza un análisis estadístico mucho más complejo, que incluye información sobre el diagnóstico que se hace al paciente, se obtienen conclusiones muy similares.

¿Cómo se puede reconciliar los dos estudios? La diferencia fundamental entre los dos estudios está en la población de referencia, es decir en el denominador de la tasa de mortalidad. Mientras que el estudio del 2015 utiliza los admitidos al hospital, el del 2016 utiliza los individuos que van a urgencias. Claro, no todo el mundo que va a urgencias es admitido, y es ahí donde ocurre la selección. Si cambiamos los denominadores de 37812 y 38253 por el número de admisiones (11359 y 10525 respectivamente) entonces encontramos significativamente mayores tasas de mortalidad en el fin de semana que entre semana (3.59% vs. 3.42%), que es la conclusión del artículo del 2015.

Como se puede deducir de lo anterior, entre semana se admite el 30% de los individuos que van a urgencias, mientras que en el fin de semana es el 27.5%. Parece que los hospitales son más estrictos en admitir a alguien durante el fin de semana. Seguramente, el individuo que se admite durante el fin de semana está, en media, más grave que uno que se admite en el medio de la semana. Esa mayor gravedad hace que el número que al final se muere sea parecido, aunque haya menos admitidos (mismo numerador pero menor denominador).

Según estas cifras, ¿debería estar más preocupada una persona que va a urgencias en fin de semana que una persona que va durante la semana? Parece que no, que el riesgo de mortalidad de los individuos que van a urgencias es el mismo.  Es cierto, que tendrá una menor probabilidad de ser admitido al hospital, pero eso no parece importar, al menos, para la mortalidad. Los individuos que no son admitidos el fin de semana, son en media, los más saludables, y por lo tanto, sobreviven aunque no sean admitidos al hospital.

Una cosa a tener en cuenta es que el estudio del 2016 sólo recoge muertes que ocurren en  algún hospital inglés, no necesariamente en el hospital al que se fue a urgencias. Esto podría ser importante porque si de los 834 pacientes que no son admitidos en el fin de semana, un porcentaje importante se mueren en casa, no aparecerían en los datos. Pero incluso si asumimos una tasa de mortalidad del 3% y que ninguno se muere en el hospital, los resultados cualitativos son similares a lo que se ha comentado.

También hay que resaltar que la mortalidad no es una medida ideal de calidad: es un evento infrecuente, y obviamente extremo que no va a ser muy sensible a cambios en la calidad. De hecho se estima que, en general, sólo el 3.5% de las muertes se puede evitar. Por lo tanto, es posible que la calidad del cuidado sea peor en los fines de semana, aunque no sea aparente en las medidas de mortalidad.

Hay dos cuestiones más que quería subrayar. Una de ellas, es el lujo de tener bases de datos administrativas tan ricas para poder tomas medidas de política. Por ejemplo, para el análisis del artículo del 2016 hubo que conectar los registros de todas las asistencias a urgencias en cualquier hospital inglés con el registro de todas las admisiones, y cada registro lleva información sobre el diagnóstico, etc.

La segunda es la importancia de tener un sistema de revistas académicas hábiles que permitan publicar  artículos en cortos períodos de tiempo. Un artículo se publicó el 5 de Septiembre del 2015 y el otro el 6 de Mayo del 2016. Tal agilidad no existe actualmente en economía, y ésto puede tener implicaciones en el impacto de la investigación que realizamos. Pero hay lugar para el optimismo. Acaba de publicarse el primer anuncio de una nueva revista (AER Insights) de la American Economic Assotiation, que publicará artículos cortos y con revisiones cortas, sin duda un paso adelante en este sentido.

Pedro Rey Biel

Pedro Rey Biel

Doctor en Economía por University College London (2005). Actualmente es Investigador Ramón y Cajal del Departamento de Economía e Historia Económica de la Universitat Autònoma de Barcelona. Profesor afiliado de la Barcelona GSE y Research Fellow de MOVE. Sus campos de Investigación son: economía del comportamiento y economía experimental, diseño de instituciones, incentivos, Economía de la Salud.

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