El sistema sanitario de Andorra encabeza el ranking mundial de los últimos 25 años

El sistema sanitario andorrano es el mejor del mundo, según el exhaustivo informe que publicó el mes pasado la revista británica especializada en medicina The Lancet. Andorra encabeza el ranking mundial, con 95 de los 100 puntos posibles, seguida por Islandia (94 puntos) y Suiza (92 puntos). En comparación con sus vecinos, el sistema sanitario andorrano sale bien posicionado, ante una nada despreciable octava posición de España, con 90 puntos, y Francia, que es decimoquinta, con 88 puntos.

El informe, elaborado por el Instituto de Evaluación y Métrica de la Universidad de Washington (EE. UU.), recoge los datos de 195 países entre 1990 y 2015, realizando una evaluación cada cinco años. En todas estas evaluaciones, el sistema sanitario del país de los Pirineos encabeza el ranking mundial, desde los 85 puntos obtenidos en 1990 hasta los 95 de 2015. Y todo ello en un contexto en el que la media mundial de calidad de los sistemas de salud ha tendido a mejorar, pero en el que también han aumentado las diferencias entre los países con un mejor sistema de salud y los que están a la cola de la clasificación: en 1990, la diferencia entre Andorra y Etiopía, que entonces era el último clasificado, era de 61 puntos; en 2015, la brecha entre el Principado y la República Centroafricana, que se encuentra a la cola, era ya de 66 puntos.

Andorra encabeza el ranking mundial, por delantede Islandia y Suiza, mientras que España está en la octava posición y Francia es decimoquinta

El informe en cuestión establece un índice de calidad y acceso al sistema de salud (el Health Access and Quality Index, HAQ) basado, principalmente, en la tasa de mortalidad de una treintena de enfermedades que se pueden combatir con una atención médica adecuada; es decir, aquellas muertes que los expertos en medicina denominan muertes evitables. En la medida en que estas muertes no se producen, se entiende que el acceso de los pacientes a los tratamientos médicos para evitarlas es óptimo y que esos tratamientos cumplen los estándares de calidad adecuados.

En un país pequeño y con poca población como Andorra, las estadísticas pueden ser peligrosas, porque un solo caso puede tener una incidencia muy significativa. Sin embargo, el estudio es bastante exhaustivo y alcanza un periodo de tiempo bastante largo (25 años) para poder considerarse fiable.

Además, este informe va en consonancia con otro estudio publicado por la misma revista, en octubre de 2016, en el que se evaluaba el nivel de salud de 188 países y Andorra aparecía en cuarta posición, por detrás de Islandia, Singapur y Suecia. En aquel caso, a pesar de que el Principado obtenía muy buenas puntuaciones en el tratamiento de las enfermedades, la incidencia del consumo de tabaco y alcohol entre la población lo hacía retroceder ligeramente en la clasificación

La calidad no es gratis

¿Cuál es el secreto del sistema sanitario andorrano? La dimensión del país, una renta per cápita elevada, una tasa de paro muy baja y el alto número de población que cotiza en la Seguridad Social son, sin duda, factores que podrían ayudar a explicar por qué Andorra posee un buen sistema sanitario. Pero existen razones propias del sistema en sí mismo.

El ministro de Salud andorrano, Carles Álvarez-Marfany, lo definía con estas palabras en un reciente debate parlamentario sobre la política sanitaria: “Los tres elementos básicos de nuestro sistema de salud son la corresponsabilidad, porque los ciudadanos pagan directamente una parte de los tratamientos; la solidaridad, porque las personas que no pueden hacer frente al copago no quedan excluidas del sistema, y la libre elección de médico, porque los pacientes pueden elegir qué médico los tratará”.

El top 10 de los sistemas sanitarios El top 10 de los sistemas sanitarios (LVE)

En efecto, el modelo de salud pública de Andorra se asemeja más al francés que al español. En primer lugar, porque solo algunos médicos del hospital son asalariados, el resto son profesionales liberales que tienen un convenio con la Seguridad Social. Eso hace que los ciudadanos puedan elegir a qué médico quieren ir: pueden escoger a su médico de cabecera y pueden elegir el médico especialista. Al final de la visita, el paciente paga el 100% del coste y luego –en pocas horas o pocos días– la Caixa Andorrana de Seguretat Social (CASS) le devuelve el 75%. Lo mismo ocurre con los medicamentos que se recetan.

Corresponsabilidad, solidaridad y libre elección de médico son los tres elementos básicos del sistema de salud andorrano

Cuando de lo que se trata es de un tratamiento que requiere un ingreso hospitalario, la Seguridad Social cubre un 90% del coste del tratamiento y el paciente solo tiene que pagar el 10%. Y ¿qué ocurre con las personas que no cuentan con recursos para hacer frente al 25% o al 10% del copago? En esos casos, una comisión independiente de la CASS evalúa situación por situación y otorga el 100% de la cobertura si la persona realmente no puede hacer frente al copago.

Por otro lado, existen determinadas especialidades médicas y determinados tratamientos que –por razones de masa crítica– no se llevan a cabo en Andorra. En esos casos, la Seguridad Social andorrana cuenta con convenios con centros de referencia de España y Francia, mayoritariamente de las áreas de Barcelona y Toulouse, y los pacientes, en este caso, también pueden elegir en qué centro extranjero quieren tratarse.

… y tiene un coste

Pese a una larga tradición de copago, el sistema sanitario andorrano no ha permanecido inmune a la tendencia de los países occidentales a aumentar su gasto sanitario y a generar déficits. Durante casi cuarenta años, de 1968 (año en el que se creó el sistema) a 2007, el gasto sanitario se financió exclusivamente con las cotizaciones a la Seguridad Social y el copago de los ciudadanos. Desde 2007, los gastos han superado los ingresos y, a partir de 2011, momento en el que se terminaron las reservas acumuladas, el Gobierno ha tenido que cubrir cada año el déficit.

Las cotizaciones a la Seguridad Social andorrana son moderadas, si se comparan con los países del entorno. Se cotiza un 22%del salario: el 10% se destina a gasto sanitario y el 12% restante al sistema de pensiones. A eso hay que añadirle que la presión fiscal sobre los salarios y las rentas en general también es muy moderada: el impuesto sobre la renta de las personas físicas en Andorra tiene un tipo nominal del 10%, con unos mínimos exentos que hacen que más de la mitad de la población no tenga que pagarlo. Por lo tanto, se podría decir que los andorranos pagan un precio muy razonable por un sistema de salud que está en primera posición del ranking mundial.

En las décadas de 1970, 1980 y 1990, Andorra fue incorporando nuevos cotizantes, la mayoría trabajadores jóvenes, a su sistema de Seguridad Social. Esa tendencia fue ralentizándose durante los primeros años del siglo y se invirtió durante la crisis económica vivida entre 2007 y 2013. Aunque la recesión ya ha quedado atrás y la economía andorrana se encuentra claramente en la vía del crecimiento, esta recuperación no puede compensar el aumento del gasto sanitario provocado por el envejecimiento de la población, la cronificación de las enfermedades y el encarecimiento de los tratamientos. Parece que la sociedad andorrana empieza a tomar conciencia de esta realidad y, precisamente, la cuestión del déficit financiero del sistema sanitario ha centrado uno de los debates parlamentarios más extensos de esta primavera. El debate terminó con un principio de acuerdo entre el gobierno centrista de Demòcrates per Andorra y la oposición conservadora de Liberals d’Andorra para adoptar medidas para garantizar la sostenibilidad financiera del sistema de salud a lo largo de los próximos años.

Un gasto sanitario per cápita superior a la media de la UE

Según la Organización Mundial de la Salud (OMS), Andorra gasta cada año un 8% de su PIB en salud, situándose por detrás de España, que gasta un 9%, la media de la Unión Europea, que es de un 10%, y sensiblemente por debajo de Francia, que llega al 11,5% del PIB en gasto sanitario. Sin embargo, estos datos pueden ser engañosos, porque el PIB andorrano es bastante más elevado de lo que sería habitual para una comunidad de 70.000 habitantes. Si realizamos la comparación en gasto de salud per cápita, el Principado (con 4.270 euros por persona y año) está por encima de la media europea (3.520 euros), notablemente por encima de España (2.970 euros) y ligeramente por debajo de Francia (4.510 euros por persona y año). El gasto sanitario de Andorra se financia en un 75% con las cotizaciones a la Seguridad Social y los impuestos, y en un 25% directamente por los propios pacientes.

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