A partir del próximo año, los planes de Medicare Advantage podrán agregar restricciones a los medicamentos inyectables caros administrados por los médicos para tratar el cáncer, la artritis reumatoide, la degeneración macular y otras enfermedades graves.
Bajo las nuevas reglas, estos planes privados de Medicare podrían requerir que los pacientes prueben primero medicamentos más baratos. Si éstos no son efectivos, entonces los pacientes podrían recibir el medicamento más caro recetado por sus médicos.
Las aseguradoras utilizan esta “terapia escalonada” para controlar los costos de los medicamentos en el mercado de seguros basado en el empleador, así como en el beneficio de drogas recetadas de la Parte D de Medicare, que generalmente cubre los medicamentos comprados en farmacias minoristas o por correo. La nueva opción permite a los planes Advantage, que es una alternativa al tradicional Medicare administrado por el gobierno, extender esa estrategia de control de costos a estos medicamentos recetados.
En el Medicare tradicional, que cubre a 40 millones de adultos mayores o discapacitados, los medicamentos administrados por los médicos están cubiertos por la Parte B de Medicare, que incluye servicios ambulatorios, y la terapia escalonada no está permitida.
Cerca de 20 millones de personas tienen pólizas privadas de Medicare Advantage, que incluyen la cobertura de medicamentos de la Parte D y la Parte B.
Algunos médicos y defensores de los pacientes están preocupados. Dicen que la búsqueda de precios más bajos podría poner en peligro a los pacientes con Medicare Advantage que sufren de enfermedades serias, si no pueden ser tratados rápidamente con el medicamento que fue la primera opción de su médico.
Esta nueva norma es parte de los esfuerzos de la administración por cumplir con la promesa del presidente Donald Trump de reducir los precios de los medicamentos, pero sus críticos dicen que falla a la hora de determinar cuándo un medicamento menos costoso no es efectivo.
“¿Tienes que perder la visión antes de que se te permita usar un medicamento aprobado por la Administración de Alimentos y Medicamentos (FDA)?”, se preguntó Richard O’Neal, vicepresidente de acceso al mercado de Regeneron, que fabrica Eylea, un medicamento que se inyecta en el ojo para tratar la degeneración macular. En 2016, Medicare pagó $2.2 mil millones por las recetas de Eylea para pacientes del Medicare tradicional, más que cualquier otro medicamento de la Parte B, según datos del gobierno.
Las aseguradoras de Medicare Advantage gastan alrededor de $12 mil millones en medicamentos de la Parte B, en comparación con los $25.7 mil millones que Medicare tradicional gastó en 2016 en dichos medicamentos. Las aseguradoras que adoptan la política de terapia escalonada pueden aplicarla sólo a las nuevas recetas, es decir, a los medicamentos que un paciente no ha recibido en los últimos 108 días.
El cambio de política ofrece a las aseguradoras una nueva herramienta de negociación: las farmacéuticas podrían querer competir, reduciendo los precios, para incluir sus productos en las listas de preferencias de los planes, lo que permitiría a los pacientes recibir los medicamentos sin las condiciones de la terapia escalonada. Eso “fortalece su posición negociadora con los fabricantes”, dijo la administradora de los Centros para Servicios de Medicare y Medicaid (CMS), Seema Verma, cuando dio a conocer la nueva medida.
También podría ahorrarles dinero a los pacientes, ya que generalmente pagan una parte del costo de la receta de la Parte B. Además, Medicare requiere que los planes compartan los ahorros con los inscriptos.
“La competencia es un factor importante en las concesiones de precios”, explicó Daniel Nam, director ejecutivo de los programas federales de America’s Health Insurance Plans, un grupo privado. Pero las aseguradoras no han podido negociar precios más bajos para estos medicamentos sin estrategias como la terapia escalonada, agregó.
En agosto, funcionarios federales les dijeron a las aseguradoras en un memorándum que podrían sustituir un medicamento menos costoso de la Parte B para tratar una condición médica, aunque la FDA no lo hubiera aprobado, si podían documentar que era seguro y efectivo.
Sin embargo, la cobertura de un medicamento de la Parte D generalmente se niega si no fue aprobado por la FDA, según el Center for Medicare Advocacy, que ayuda a los beneficiarios con las apelaciones.
Varios representantes de grupos de especialidades médicas se reunieron recientemente con Alex Azar, secretario del Departamento de Salud y Servicios Humanos (HHS), para expresarle sus preocupaciones.
Uno de ellos fue el doctor Stephen Grubbs, vicepresidente de asuntos clínicos de la Sociedad Americana de Oncología Clínica. Grubbs dijo que Azar les aseguró entonces que la nueva norma de terapia escalonada no tendría un gran impacto en el tratamiento del cáncer.
Pacientes, y médicos, que tengan problemas para obtener medicamentos específicos de la Parte B pueden apelar usando el “proceso que tenemos a través del programa Medicare Advantage y los planes de la Parte D”, aconsejó Verma.
Bajo este sistema, si los pacientes no quieren seguir los requisitos de sus planes de seguro para probar primero un medicamento menos costoso, pueden solicitar una excepción a la terapia escalonada.
“Necesitan el apoyo de su médico”, dijo Francine Chuchanis, directora de derechos en Direction Home, una organización de Area Agencies on Aging que atiende a adultos mayores y personas con discapacidades en el noreste de Ohio. El médico debe informar al plan por qué se deben levantar las restricciones y proporcionar documentación extensa.
Los planes tienen 24 horas para responder a una solicitud de excepción acelerada, y 72 horas para una regular. Durante este tiempo, “la gente se está quedando sin sus medicamentos”, dijo Sarah Jane Blake, consejera de Medicare para el Senior Action Council del estado de Nueva York.
Sin embargo, el doctor David Daikh, presidente del Colegio Estadounidense de Reumatología, dijo que los planes con frecuencia no cumplen con el plazo de 72 horas.
“Planteamos este punto con el secretario y su personal”, dijo. “Ellos respondieron que no pensaban que iba a haber retrasos”.
Si un plan niega la exención, los pacientes pueden presentar una apelación de “reconsideración”. Durante este proceso, los pacientes todavía no pueden obtener sus medicamentos a menos que los paguen de su bolsillo.
Sólo una pequeña parte de los beneficiarios de Medicare Advantage presentaron una apelación de reconsideración el año pasado. De los 3,498 casos que se analizaron, sólo 1 de cada 10 beneficiarios ganó las decisiones total o parcialmente a su favor, de acuerdo con las estadísticas de Medicare.
“Esto es, como mínimo, descorazonador”, dijo Blake, pero no se sorprendió. “Los beneficiarios se sienten intimidados por los obstáculos que tienen que enfrentar, y a menudo dejan de intentar comprar los medicamentos que les han recetado”
La cobertura de KHN de estos temas es apoyada por la Fundación Laura y John Arnold y la Fundación John A. Hartford.
