El proceso de desarrollo de una vacuna es largo y complicado, pero con la expansión de la pandemia de COVID-19 y el agravamiento de la emergencia, empieza a valorarse la posibilidad de reducir los plazos con métodos de investigación diferentes.
Para acelerar la experimentación de las vacunas, cobra fuerza la idea de infectar directamente con el virus SARS-CoV-2 a los voluntarios, enseguida después de administrarles la vacuna. Se trata de los estudios de infección controlada o exposición humana (human challenge), en los cuales, en lugar de que el voluntario sano reanude su vida cotidiana después de recibir la vacuna experimental, se le inocula directamente el patógeno para ver si desarrolla la enfermedad. Hay opiniones divergentes sobre la validez ética y científica de este proceder, aunque solamente se elija a sujetos que tengan un riesgo bajísimo de presentar las formas graves de la enfermedad.
En este momento, gracias en parte a las medidas de contención, las tasas de prevalencia en la población serían demasiado bajas para seguir el procedimiento clásico y esperar al contagio natural. En este tipo de estudio, por otro lado, no hay controles negativos: con un patógeno como el SARS-CoV-2, no sería ético privar a una persona de la vacuna, aunque no se conozca su eficacia real. Como mínimo, hay que probar a inmunizarla; y luego, comprobar si desarrolla la COVID-19.
Con los meses, la idea de realizar estudios de infección controlada ha ido ganando terreno. En julio, la petición para ponerlos en marcha ya estaba sobre la mesa de Francis Collins, director de los Institutos Nacionales de la Salud de Estados Unidos, en una carta abierta firmada por más de un centenar de científicos, entre los cuales hay 15 premios nóbel. Por tanto, no sorprendió la noticia, anticipada por el Financial Times el 23 de septiembre, de que en el Reino Unido estuviera a punto de comenzar un ensayo de infección controlada con la vacuna de Oxford. El 20 de octubre, el Gobierno británico firmó el contrato para dicho estudio, que se realizará en el Royal Free Hospital de Londres, bajo la supervisión del Imperial College.
Sin embargo, no hay unanimidad sobre la conveniencia de estas investigaciones, por todas las implicaciones éticas, sociales y científicas.
Por el momento, parece que la intención es proseguir con las dos vías en paralelo —la espera clásica y la infección controlada—, para encajar más piezas del puzle: «acortar los tiempos, tener más datos, orientar la investigación e identificar productos con los que experimentar más a fondo», explica Giuseppe Remuzzi, director del Instituto de Investigaciones Farmacológicas Mario Negri, en Milán. «El procedimiento prevé que se administre la vacuna candidata, se analice la producción de anticuerpos y solo entonces se inocule el virus. El estudio de infección controlada nos puede ayudar a determinar la eficacia de la vacuna, pero también a comprender los mecanismos infectivos y de protección inmunitaria.»
Las dudas científicas
Los problemas científicos de estos estudios son muchos. Como el grupo de sujetos estudiados es pequeño, difícilmente se detectarán los efectos secundarios menos frecuentes. Además, el grupo es homogéneo: por motivos de seguridad, solo pueden participar personas cuya probabilidad de desarrollar las formas graves de la enfermedad sea baja. Según el documento de la OMS sobre los criterios clave para la aceptabilidad ética de estos estudios, los voluntarios deben estar sanos y tener entre 18 y 25 años.
De esta manera, no obstante, «el grupo sobre el que se realiza el estudio no es representativo de la población que luego se beneficiará», comenta Barbara Zambelli, del Departamento de Farmacia y Biotecnologías de la Universidad de Bolonia. «La respuesta inmunitaria cambia con la edad, y las reacciones de los más vulnerables pueden ser distintas.»
La imposibilidad de extrapolar los resultados también divide a los expertos de la OMS: 11 de los 19 autores del informe de junio, del Grupo Asesor sobre Estudios de Exposición Humana, están convencidos de que los resultados de eficacia obtenidos en sujetos jóvenes no serán aplicables a los ancianos.
Por otro lado, «es inútil ilusionarnos con una vacuna que vaya a funcionar para todos. Eso no pasa ni con la vacuna antigripal», sentencia Remuzzi. Mientras tanto, desde el Centro de Análisis de Enfermedades Infecciosas Globales, del Imperial College, que colabora con la OMS, señalan que «incluso con una vacuna imperfecta y parcialmente eficaz, se obtendría un enorme beneficio para la salud pública».
Los riesgos y el beneficio social
¿Qué peso hay que otorgarle al beneficio social, tan denostado por los antivacunas? En este caso, a diferencia de otros estudios de exposición humana en curso, se infectarán a personas sanas al riesgo de sufrir una enfermedad que puede ser muy grave y para la cual no existe un protocolo terapéutico. De todas formas, la situación es «extraordinaria», como ha declarado un grupo de expertos en Science, que han definido un marco ético de referencia. El gran valor social de obtener una vacuna con rapidez compensaría con creces los riesgos que corran los voluntarios. Algunos expertos en ética médica van más allá y hablan de «imperativo ético».
«Se está produciendo un intenso debate internacional y no hay consenso entre los científicos», admite Remuzzi. «La seguridad es prioritaria. El riesgo para el sujeto, con una selección adecuada y un seguimiento continuo, es insignificante. No olvidemos que en la COVID-19 el riesgo de agravamiento es alto cuando no se interviene de inmediato.»
Aun así, insiste el farmacólogo, «en medicina hay que desechar la idea de riesgo cero, porque no existe y jamás se puede excluir la eventualidad de una reacción adversa imprevisible. Por desgracia, muchas veces caemos en disonancias cognitivas que nos impiden percibir riesgos mucho mayores; baste pensar en la homeopatía o en el personal sanitario no vacunado que está en contacto con los pacientes, algunos inmunodeprimidos».
Todo se basa en la relación riesgo-beneficio, que trae de cabeza a los comités de ética a la hora de autorizar las investigaciones en seres humanos, una evaluación que no puede quedar en manos de cada una de las personas. La población se muestra confiada, a juzgar por el número de adhesiones a la iniciativa «1day sooner»: más de 38.000 voluntarios de todo el mundo se ofrecen para participar, convencidos de la necesidad del sacrificio. Un sacrificio por el cual, en general, se ofrece una remuneración, otro aspecto problemático.
Sea como sea, el consenso cuenta. En Lancet Infectious Diseases, los bioeticistas australianos Euzebiusz Jamrozik y Michael Selgelid escriben: «Estos estudios pueden considerarse aceptables desde el punto de vista ético en la medida en que se acepten a escala internacional y en las comunidades donde se realicen».
Entre las demás condiciones que enumeran, también están las que ya definió la OMS en 2016: bajo riesgo para los participantes, elevada calidad científica de la investigación, enormes beneficios para la sociedad, selección de los participantes y consentimiento informado pleno. Remuzzi puntualiza: «El consentimiento informado no es firmar un papel, es explicar y hacer entender lo que se está haciendo; empieza el primer día que veo a mi paciente, se va construyendo cada vez que hablamos, y se sostiene en la confianza y en su comprensión de que me preocupo por su salud».
¿Es suficiente con el consentimiento informado?
En un estudio de infección controlada, ¿es suficiente la comprensión clara por parte del voluntario? «Al plantearnos si es lícito infectar a personas sanas para responder al interrogante científico, ¿estamos relajando las normas de ética clínica de forma justificada o no es más que un atajo?», se pregunta Silvia Camporesi, responsable del máster en bioética y sociedad del King’s College de Londres. Para esta bioeticista, no tiene sentido debatir cuál es el nivel de riesgo aceptable, porque «el problema es previo y consiste en que no se cumplen las premisas, es decir, las condiciones consideradas necesarias, para admitir estos ensayos».
Hay dos puntos que serían particularmente críticos, según el bioeticista Søren Holm, de la Facultad de Derecho de la Universidad de Manchester: el valor social y la adecuada selección de los pacientes. Si no concurren estos elementos, a priori no se podrían aceptar los ensayos de infección controlada como válidos desde el punto de vista ético, y toda ponderación de riesgo-beneficio sería un ejercicio retórico estéril.
Holm sostiene, en el Journal of Medical Ethics, que «el beneficio social es condición sine qua non para que fuese ético el estudio con infección controlada en una enfermedad que carece de cura, puesto que es el único motivo que justificaría la desviación de los principios clásicos de la ética de la investigación». En definitiva, todo experimento de este tipo será «bienintencionado pero éticamente injustificable».
Nicla Panciera
Artículo traducido y adaptado por Investigación y Ciencia con permiso de Le Scienze.
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