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El misterio de los coágulos de sangre en los pacientes de COVID-19

Erupciones moradas, piernas hinchadas, catéteres obstruidos y muerte súbita —los coágulos de sangre, grandes y pequeños, constituyen una complicación frecuente de la COVID-19, y los investigadores apenas comienzan a descifrar por qué. Los informes médicos publicados durante las últimas semanas describen los efectos de la enfermedad en todo el cuerpo, muchos de ellos causados por coágulos. «Es como una tormenta de coágulos de sangre», dice Behnood Bikdeli, residente de cardiología de cuarto año en la Universidad de Columbia, Nueva York. Cualquier persona con una enfermedad grave tiene riesgo de desarrollar coágulos, pero los pacientes hospitalizados por COVID-19 parecen ser más susceptibles.

Estudios realizados en Francia y Países Bajos sugieren que entre el 20 y el 30 por ciento de los pacientes críticos de COVID-19 presenta coágulos. Los científicos barajan unas pocas hipótesis que podrían explicar dicho fenómeno, mas los estudios diseñados para identificar los mecanismos responsables no han hecho más que empezar. Sin embargo, a medida que el número de fallecimientos aumenta, también se esfuerzan en evaluar fármacos anticoagulantes.

Doble impacto

Los coágulos sanguíneos, agregados gelatinosos de células y proteínas, constituyen el mecanismo del organismo para detener las hemorragias. Algunos científicos consideran que la coagulación es una de las características de la COVID-19. Sin embargo, no es solo su presencia lo que confunde a los científicos, sino también la forma en la que aparecen. «Hay muchos aspectos de estas manifestaciones clínicas que resultan inusuales», dice James O’Donnell, director del Centro Irlandés de Biología Vascular del Colegio Real de Cirujanos de Dublín.

En pacientes de COVID-19, tomar anticoagulantes no previene la formación de coágulos de forma confiable; pues las personas jóvenes fallecen por accidentes cerebrovasculares causados por obstrucciones en los vasos sanguíneos del cerebro; mientras que, en los hospitales, los enfermos ingresados presentan elevados niveles de un fragmento proteico, conocido como dímero D, que aparece tras la disolución de un coágulo. Al parecer, el aumento del dímero D en sangre podría predecir el riesgo de mortalidad en los pacientes hospitalizados e infectados por coronavirus.

Asimismo, los investigadores han observado la formación de minúsculos coágulos en los capilares más finos del organismo. Jeffrey Laurence, hematólogo del Centro Médico Weill Cornell en Nueva York, y sus colaboradores examinaron muestras de tejido pulmonar y epidérmico procedentes de 5 personas con COVID-19 y hallaron capilares obstruidos por coágulos. Otros grupos de investigación, incluido el equipo liderado por O’Donnell, han descrito hallazgos parecidos.

«La presencia de coágulos no es algo que esperas encontrar cuando examinas a alguien que acaba de recuperarse de una infección», dice. «Sin duda, es un hecho realmente nuevo». Ello podría ayudar a explicar por qué la concentración de oxígeno en sangre bajan hasta niveles críticos, así como por qué los respiradores mecánicos no siempre solucionan el problema. Es un «doble impacto», comenta O’Donnell. La neumonía obstruye los alveolos pulmonares con fluidos o pus, mientras que los microcoágulos reducen la circulación de la sangre oxigenada, a través de estos pequeños sacos de aire de los pulmones.

El efecto del virus

¿Por qué se forman los coágulos? La respuesta permanece aún por dilucidar. El ataque directo del SARS-CoV-2 a las células endoteliales que recubren los vasos sanguíneos constituye una posibilidad. Las células endoteliales expresan el mismo receptor ACE2 que el virus utiliza para entrar en las células pulmonares. Además, investigadores del Hospital Universitario de Zúrich, en Suiza, y del Hospital de Mujeres Brigham en Boston, Massachusetts, observaron la presencia del SARS-CoV-2 en el interior de las células endoteliales de los riñones. Ello sugiere que el virus puede infectar dichas células. En individuos sanos, los vasos sanguíneos son «tuberías con un revestimiento muy fino», comenta Peter Liu, director científico del Instituto del Corazón de la Universidad de Ottawa en Canadá. Este recubrimiento evita la formación de coágulos. Sin embargo, las infecciones víricas pueden dañar estas células, hecho que favorece la producción de proteínas que desencadenan el proceso de coagulacuón.

El efecto del virus sobre el sistema inmunitario también puede contribuir a la formación de coágulos. En algunas personas, la COVID-19 estimula las células inmunitarias, hecho que resulta en la secreción un torrente de señales químicas capaces de acelerar la respuesta inflamatoria, asociada a la coagulación. Asimismo, el virus parece activar el sistema del complemento, un mecanismo de defensa que desencadena la coagulación. El equipo de Lawrence encontró que los pequeños capilares obstruidos en el tejido pulmonar y epidérmico de pacientes con COVID-19 se hallaban recubiertos por proteínas del complemento. Los 3 sistemas —complemento, inflamación y coagulación— están relacionados entre sí, dice Agnes Lee, directora del Programa de Investigación en Hematología de la Universidad de Columbia Británica en Vancouver, Canadá. «En algunos pacientes de COVID-19, los 3 sistemas están sobreactivados.»

No obstante, Lee añade que otros elementos, no específicos de la COVID-19, también podrían desempeñar un papel importante. Los enfermos hospitalizados presentan varios factores de riesgo para la coagulación, como por ejemplo, la edad, el sobrepeso, la hipertensión o la diabetes. La fiebre alta, permanecer inmovilizados en la cama del hospital, cierta predisposición genética o bien la toma de fármacos también incrementan el riesgo. «Es una suerte de tormenta perfecta», concluye.

La búsqueda a contrarreloj de nuevos tratamientos

Aunque los científicos empiezan a dilucidar el modo en que se forman los coágulos en los enfermos de COVID-19, también se apresuran en evaluar nuevas terapias diseñadas para prevenir su aparición o bien disolverlos. Los anticoagulantes se administran a los pacientes en cuidados intensivos de forma rutinaria, y aquellos con COVID-19 no son una excepción. Sin embargo, los investigadores debaten acerca de la cantidad de fármacos que deberían recibir. «La cuestión es: ¿Cuán agresivos deberíamos ser?», pregunta Robert Flaumenhaft, director de la División de Hemostasia y Trombosis en el Centro Médico Beth Israel Deaconess en Boston. De acuerdo con científicos de la Escuela de Medicina del Monte Sinaí en Nueva York, las personas hospitalizadas con COVID-19 asistidas por ventilación mecánica y tratadas con anticoagulantes presentaron mejor pronostico en comparación con aquellas que no recibieron este tipo de medicamentos. Aun así, el equipo de investigadores no descarta que otros factores pudieran explicar dichas observaciones, a la vez que avisan acerca de los riesgos que implica la administración de dosis altas de anticoagulantes.

En la Universidad de Columbia, Nueva York, los científicos han iniciado un ensayo clínico con el objeto de comparar el efecto de dosis rutinarias frente a otras más elevadas en pacientes críticos de COVID-19. Canadá y Suiza planean realizar ensayos similares. Asimismo, investigadores del Beth Israel Deaconess Medical Center han comenzado el reclutamiento para un ensayo clínico que evaluará un medicamento anticoagulante aún más eficaz, llamado activador de plasminógeno tisular o tPA. Este fármaco, aunque más potente, también conlleva mayor riesgo de hemorragia grave que los anticoagulantes.

Los científicos esperan que estos y otros ensayos permitirán obtener datos que faciliten a los médicos la elección de los tratamientos adecuados. Ante el auge de la «medicina reaccionaria», Lee se muestra preocupada. «Los facultativos cambian el enfoque terapéutico de acuerdo con su propia experiencia y la de aquellos que los rodean», dice. Entiende el ímpetu, «pero debemos recordar que la prioridad es no ocasionar daños al paciente.»

Cassandra Willyard /Nature News

Artículo traducido y adaptado por Investigación y Ciencia con permiso de Nature Resarch Group.

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