El efecto placebo es un fenómeno prácticamente omnipresente en la práctica médica. Las expectativas que tiene el paciente sobre un determinado tratamiento influyen de forma evidente en su respuesta, aunque este no tenga per se un efecto activo sobre el cuerpo humano. El dolor es precisamente uno de los síntomas que más responden al efecto placebo, ya que las expectativas de alivio del dolor influyen sobre la percepción de este. Así que incluir un grupo placebo en ensayos clínicos es obligatorio para conocer con rigor el efecto analgésico real de un determinado fármaco.
En los últimos años, se ha popularizado el uso de cannabis y de distintos cannabinoides (moléculas naturales o sintéticas que actúan sobre los receptores cannabinoides del cerebro) para el tratamiento de diferentes tipos de dolor. Sin embargo, la utilidad de estos fármacos sigue sin estar clara, en parte por el limitado número de estudios de elevada calidad.
Ahora, una reciente revisión sistemática y metaanálisis, realizada por científicos de Suecia y publicada en la revista JAMA Network Open, sugiere que el alivio del dolor que ofrecen diferentes cannabinoides no es más que un efecto placebo. La revisión recopila un total de 20 ensayos clínicos, en los que participaron 1459 personas de entre 33 y 62 años (edad media de 51 años) afectados por dolor de diferentes causas (neuropático, esclerosis múltiple, etc.). El 56 por ciento de los voluntarios eran mujeres. La mayoría de los ensayos se realizaron en Estados Unidos, Reino Unido y Canadá, pero también había estudios de Alemania, Francia, España, Israel, República Checa, Holanda, Bélgica y Brasil.
Los cannabinoides evaluados fueron el tetrahidrocannabinol (THC), el cannabidiol (CBD), nabiximols (combinación de THC y CDB) y cannabinoides sintéticos como la nabilona y el dronabinol. Estos se administraron de diferentes maneras: en pastillas, spray, aceite, vaporizados o fumados.
Todos los ensayos clínicos registraron la intensidad del dolor, descrita por los participantes, antes y después del tratamiento, y el efecto del tratamiento se comparaba con el de un placebo. Los autores también analizaron la atención mediática que recibía cada estudio y si esta era positiva, negativa o neutral (con respecto a la eficacia del cannabinoide para aliviar el dolor), mediante el registro de menciones en Altmetric (un servicio en línea que recopila las citas de medios de comunicación, redes sociales y blogs a estudios científicos).
Otro factor que se tuvo en cuenta fue el impacto académico, que se midió por el número de citas de otros investigadores y el riesgo de sesgos en cada estudio en diferentes áreas: aleatorización de los pacientes, selección de los resultados mostrados, grado de ceguera del tratamiento (para ocultar si los pacientes recibían placebo o un cannabinoide), falta de datos de los resultados, incumplimientos de las intervenciones que se habían propuesto…
En el ensayo clínico los pacientes informaban de dolores mucho menos intensos tras el uso del placebo. Este efecto era de moderado a grande y variaba según la persona. Además, cuando se comparan los efectos del placebo y los de los cannabinoides sobre el dolor no se encontraban diferencias significativas. Por otro lado, la respuesta al placebo no variaba según la forma de administración (pastillas, spray, aceite, cannabis vaporizado, fumado…) ni tampoco con respecto a la duración del estudio. Muchos participantes eran capaces de distinguir el placebo y del cannabinoide, a pesar de que ambos tuvieron un gusto, olor y apariencia similar.
Curiosamente, los ensayos clínicos con un bajo riesgo de sesgo mostraban una mayor respuesta al placebo. En cambio, si los pacientes podían intuir si el tratamiento que recibían era un placebo o un cannabinoide (porque presentaban ambos características ligeramente diferentes), la respuesta al placebo era menor, probablemente porque esto rebajaba las expectativas de recibir un tratamiento que funcionase. Otro metanálisis publicado en 2021 tuvo hallazgos similares: cuanto mejores eran los métodos de ceguera en el ensayo clínico (en los que ni participantes ni investigadores sabían qué era placebo y qué el tratamiento activo) mayores eran las respuestas al placebo
Existía un gran interés mediático en la mayoría de los ensayos clínicos que evaluaron los cannabinoides para el dolor. Además, tenían un notable sesgo positivo en cuanto a la eficacia de los cannabinoides en la terapia del dolor: la gran mayoría informaba de que el cannabinoide tenía un efecto beneficioso para tratar el dolor. Sin embargo, esta percepción positiva no mantenía ninguna relación con los resultados. Es decir, que hubiera una mayor proporción o un mayor número de publicaciones positivas sobre cada artículo científico no dependía de la eficacia real que obtuviera el tratamiento con cannabinoides en el ensayo.
¿La gran respuesta al placebo que se detecta en los ensayos clínicos de cannabinoides para el dolor podría deberse, en parte, a la positiva atención mediática que reciben? Los autores plantean la hipótesis de que este trato tan positivo en los medios por Internet sí que puede influir en las expectativas de los pacientes y, por tanto, en la respuesta al placebo que se genera en futuros ensayos clínicos. Otros estudios previos muestran que los medios de comunicación y los contenidos en Internet pueden potenciar las expectativas de los pacientes.
De ser así, esto sería una razón adicional para que los ensayos clínicos en este terreno cuenten con una elevada calidad, para poder distinguir con rigor el efecto real del cannabinoide con respecto al placebo. Si estos no se realizan de forma adecuada, se corre el riesgo de sobreestimar la eficacia del cannabinoide porque el efecto placebo inducido es menor.
Esther Samper
Referencia: «Placebo Response and Media Attention in Randomized Clinical Trials Assessing Cannabis-Based Therapies for Pain»; Filip Gedin et al. en JAMA Network Open, vol. 5, n.º 11:e2243848, 28 de noviembre de 2022.
