Las pruebas ya están aquí: las dosis de refuerzo de la vacuna contra la COVID-19 brindan una capa adicional de protección contra la enfermedad. Pero las preguntas siguen girando en torno a cuánto ayudarán y con qué frecuencia serán necesarias, y el descubrimiento de la variante ómicron ha reavidado el debate sobre su función.
Los datos del mundo real provenientes de Israel y el Reino Unido indican que una dosis de refuerzo de una de las vacunas de ARNm ampliamente utilizadas reduce drásticamente la probabilidad de que una persona contraiga el SARS-CoV-2 y se enferme. Y varios meses después de que Israel se convirtiera en el primer país del mundo en poner refuerzos a disposición de todos, su recuento diario de casos sigue siendo bajo.
Estos datos han ayudado a influir en las autoridades sanitarias que estaban de acuerdo con la idea de refuerzos para todos. Ahora, con la esperanza de adelantarse a la amenaza de ómicron, los funcionarios de salud pública de América del Norte y Europa instan a todos los adultos a recibir una dosis adicional de la vacuna. También se están preparando refuerzos específicos de variantes, pero los médicos instan a las personas a no esperar: la inmunización con las vacunas disponibles hoy en día podría ayudar a prevenir un aumento de las infecciones por ómicron.
Si la variante socava el rendimiento de la vacuna, la protección adicional contra el virus podría requerir cuatro o más inyecciones, posiblemente con nuevas formulaciones de vacunas. Ello agudiza las dudas sobre si los refuerzos deberán continuar indefinidamente. La variante ómicron también ha nublado aún más los pronósticos de cómo las campañas de refuerzo afectarán la evolución de la pandemia.
«Desafortunadamente, todavía vivimos en la incertidumbre», apunta Ali Ellebedy, inmunólogo de la Facultad de Medicina de la Universidad de Washington en San Luis, Misuri.
Incluso antes de la llegada de ómicron, muchos investigadores de salud global se oponían a las campañas de refuerzo generalizadas mientras las tasas de inmunización siguieran siendo abismalmente bajas en grandes zonas del mundo. Los refuerzos ya han estimulado el debate sobre cuestiones de equidad y priorización de recursos limitados de vacunas, y a los científicos les preocupa que la prisa de los países ricos por ofrecer más refuerzos frente a ómicron exacerbe aún más el desequilibrio mundial de vacunas, una disparidad que muchos investigadores de salud dicen que probablemente contribuyó a la aparición y rápida propagación de ómicron.
Aquí, echamos un vistazo a tres preguntas candentes que podrían dar forma a las políticas sobre los refuerzos de la vacuna a medida que el mundo se enfrenta a otra nueva variante.
¿Necesitaremos refuerzos periódicamente?
Eso depende.
Antes de ómicron, Ellebedy y muchos otros inmunólogos pensaban que una tercera dosis sería suficiente. Los componentes del sistema inmunitario que recuerdan los patógenos encontrados anteriormente (los linfocitos B y T) se mantenían bien con el tiempo, y parecía que la mayoría de las personas con dos o tres dosis de la vacuna COVID-19 tendrían una protección a largo plazo contra una enfermedad grave y contra la muerte.
«Nuestra respuesta inmunitaria ante estas vacunas es realmente sólida si estás sano. Salvo si se produce una aparición masiva de variantes, no veo ninguna razón por la que necesitemos una cuarta dosis», dijo Ellebedy a Nature pocas horas antes de los primeros informes de noticias sobre ómicron.
La nueva variante podría cambiar el cuadro inmunitario. Entre las muchas mutaciones de ómicron, pocas parecen comprometer la capacidad de los linfocitos T para reconocer el virus y atacar a las células infectadas, señala Alessandro Sette, biólogo de vacunas del Instituto La Jolla de Inmunología, en California. «Pero estos son los primeros días», advierte, y se necesitan muchos más experimentos para evaluar el impacto de la variante.
Incluso si las fuerzas inmunitarias del cuerpo se mantienen fuertes y las personas vacunadas permanecen protegidas de los peores estragos de la COVID-19, las preocupaciones de salud pública podrían justificar refuerzos adicionales en el futuro, posiblemente de manera bastante regular.
Por ejemplo, si las tasas de transmisión en la comunidad siguen siendo altas, las dosis adicionales de vacuna podrían controlar la propagación del virus al aumentar la cantidad de «anticuerpos neutralizantes» que impiden directamente que el virus ingrese a las células. Los niveles de estos anticuerpos disminuyen con el tiempo después de la vacunación, lo que limita su capacidad para suprimir las oleadas de infección. Si ómicron resulta ser altamente transmisible, los refuerzos podrían ser especialmente útiles: tienden a provocar una amplia gama de anticuerpos, al menos algunos de los cuales deberían mantener la actividad contra la variante de ómicron.
Sin embargo, si no es así, los fabricantes de vacunas tienen un plan de respaldo: al menos cuatro empresas han comenzado a desarrollar candidatos de refuerzo específicos de ómicron. Pasarán meses antes de que cualquiera de ellos llegue al mercado, por lo que las agencias de salud pública continúan recomendando refuerzos estándar por el momento.
¿Los refuerzos ayudarán a frenar la pandemia?
A juzgar por la experiencia israelí, la estrategia parece estar funcionando. Antes de su campaña de refuerzo masiva, el país, sacudido por el doble golpe de la variante delta y la disminución de la inmunidad, tenía una de las tasas diarias de infección más altas del mundo. Los recuentos de casos están ahora muy por debajo de su pico de septiembre. Y aunque algunas personas con triple vacunación han dado positivo para ómicron en los últimos días, sus síntomas siguen siendo leves y no hay evidencia de propagación viral descontrolada.
«Todavía no vemos ninguna reducción en la eficacia de los refuerzos», dice Dvir Aran, científico de datos biomédicos del Technion – Instituto de Tecnología de Israel en Haifa.
Las investigaciones de los últimos meses sugieren que otros lugares podrían tener un éxito similar. El ecólogo de enfermedades Marm Kilpatrick y su estudiante de posgrado Billy Gardner, de la Universidad de California en Santa Cruz, modelizaron el impacto de las iniciativas de refuerzos de vacunación en la dinámica de transmisión, tomando en cuenta factores como la cobertura de vacunación y los niveles previos de infección.
Según estimaciones nacionales de los Estados Unidos, donde alrededor del 60% de las personas están completamente inmunizadas y se cree que alrededor de la mitad de la población tiene un historial de infección positivo, los investigadores encontraron que un impulso amplio a los refuerzos como el que ahora recomiendan los funcionarios federales podría disminuir el número de reproducción del virus, Rt, que es el número de personas que una persona con COVID-19 puede infectar, en alrededor de un 30%.
En los Estados Unidos, Rt se sitúa actualmente en torno a uno –si es más alto, el brote debería crecer, más bajo y debería encogerse—. Según los cálculos de Kilpatrick y Gardner, los refuerzos deberían ayudar a mover los números de casos hacia abajo, reforzando así contra cualquier presión al alza de ómicron.
«No va a detener una epidemia devastadora», dice Kilpatrick. «Pero definitivamente puede tomar una epidemia que está creciendo a un ritmo muy incómodo para muchas personas y convertirla en una epidemia cada vez menor o en una mucho, mucho menos grave».
Las proyecciones en el Reino Unido también encontraron que dosis adicionales pueden ayudar a doblar la curva de la pandemia. «Caminábamos hacia lo que podría haber sido un brote bastante grande si no hubiéramos hecho refuerzos», dice Matt Keeling, epidemiólogo matemático de la Universidad de Warwick, Reino Unido.
El modelo de Keeling y sus coautores encontró que, si las terceras dosis generan una protección duradera, los refuerzos deberían reducir las tasas de hospitalización por COVID-19 en Inglaterra y mantenerlas por debajo de los niveles actuales durante al menos dos años. Pero si la protección disminuye más rápidamente, es posible que se deban tomar refuerzos cada 6 a 12 meses para evitar aumentos repentinos de las admisiones hospitalarias y muertes. El trabajo de Keeling, como el de Kilpatrick, se ha publicado como preimpresión, pero aún no ha sido revisado por pares.
¿Las campañas de refuerzo en los países de ingresos altos están frenando los esfuerzos para vacunar al resto del mundo?
Los fabricantes de todo el mundo están produciendo actualmente un estimado de 1500 millones de dosis de la vacuna contra la COVID-19 por mes, por lo que, en principio, debería ser posible ofrecer refuerzos en los países más ricos sin obstaculizar el suministro de primeras y segundas inyecciones en lugares con bajas tasas de inmunización.
«El problema es que la mayoría de esas dosis se concentran en ciertas partes del mundo y no llegan a donde más se necesitan», dice Andrea Taylor, investigadora de políticas de salud del Instituto de Salud Global Duke, en Durham, Carolina del Norte. Y hasta que el mundo aborde cuestiones como la logística de entrega, la priorización equitativa y la infraestructura de atención médica, la brecha entre los que tienen y los que no tienen vacunas solo se ampliará a medida que las naciones ricas acumulen dosis de refuerzo para sí mismas.
«Nuestra generosidad se ve comprometida por el temor de que necesitemos una gran cantidad de refuerzos para dar a nuestras propias poblaciones», dice Madhukar Pai, epidemiólogo de la Universidad McGill en Montreal.
Incluso si el mundo tiene vacunas en abundancia, tratar de hacer malabarismos con las campañas de refuerzo en regiones altamente vacunadas con campañas de primera dosis en las no vacunadas es una tarea abrumadora. El despliegue desigual de vacunas «comienza con la ausencia de liderazgo», dice Jerome Kim, director general del Instituto Internacional de Vacunas en Seúl. «Nadie tiene una visión de principio a fin.»
La asociación público-privada denominada COVAX estaba destinada a proporcionar esa visión estratégica. Pero como ha argumentado Felix Stein, antropólogo económico de la Universidad de Oslo, la estructura de gobernanza de la iniciativa y las estrategias de distribución de dosis la hacen inadecuada para el trabajo. «COVAX tiene cero controles, equilibrios o mecanismos de aplicación, ya sea en los países del norte global que no juegan a la pelota o en la industria farmacéutica», dice.
Pai, por su parte, dice que está adoptando una «posición de principios» y renunciará a una dosis adicional si se le ofrece una (actualmente no cumple con los criterios de elegibilidad en Canadá, que aún no ha adoptado una política de refuerzos para todos). A él, al igual que a muchos otros investigadores de salud global, le preocupa que mientras tantas personas en países de bajos ingresos permanezcan sin vacunar, recibir un refuerzo envíe una señal incorrecta sobre las prioridades de los países ricos durante una pandemia.
Ómicron debería ser una llamada de atención sobre la necesidad de una acción colectiva en respuesta a la pandemia. Pero, «me temo que vamos por un camino en el que fundamentalmente nada va a cambiar», concluye Pai.
Elie Dolgin/Nature News
Artículo traducido y adaptado por Investigación y Ciencia con el permiso de Nature Research Group.
Referencias: «Odds of testing positive for SARS-CoV-2 following receipt of 3 vs 2 doses of the BNT162b2 mRNA vaccine»; T. Patalon et. al. en JAMA Intern. Med., 30 de noviembre de 2021. «Protection of BNT162b2 vaccine booster against Covid-19 in Israel»; Y. M. Bar-On et al. en N. Engl. J. Med., vol 385, págs. 1393-1400, 15 de septiembre de 2021.
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