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Editorial: Viabilidad del copago

La Junta Directiva de la Caja Costarricense de Seguro Social (CCSS) renunció a “institucionalizar” los 117 Ebáis administrados por cooperativas porque hacerlo implicaba un gasto adicional de hasta ¢26.000 millones anuales, según cálculos del Área de Investigación Económica de la Dirección Actuarial de la institución. Mantener los contratos con terceros es hasta un 60 % más barato, dice el estudio, y los análisis de satisfacción de los usuarios, elaborados por la propia CCSS, también arrojan resultados favorables para las cooperativas.

Los datos no sorprenden. La diferencia de costos entre los Ebáis de la CCSS y los de las cooperativas salta a la vista. Las remuneraciones, incluidos los beneficios acumulados a lo largo de años, son parte de la explicación, junto con prácticas inconvenientes periódicamente reflejadas en la prensa y hasta reconocidas por la institución.

No obstante, llegado el momento de fijar el costo de una hernioplastia umbilical para calcular la ayuda al asegurado, si prospera la propuesta del copago, los costos de la CCSS son bajísimos en comparación con los de la medicina privada. La operación cuesta ¢542.116 en los centros médicos públicos y ¢2,5 millones, en promedio, en los privados. La historia se repite cuando se analizan todos los demás procedimientos tomados como referencia.

Una intervención quirúrgica en un hospital no es lo mismo que la atención básica de la salud, pero llama la atención la brecha entre el costo de los Ebáis según los maneje la institución o las cooperativas y la diferencia inversa en el caso de las operaciones comparadas en el estudio. La brecha de hasta cinco veces el costo también parece, a primera vista, excesiva.

La Cámara Costarricense de la Salud ofreció dos posibles explicaciones. Por un lado, cuando se le pidieron precios de cuatro hospitales, no se le informó el propósito de la petición ni el posible volumen de procedimientos. Por otro, dudan de las estimaciones de la CCSS sobre los costos de sus propios hospitales.

Flavia Solórzano Morera, coordinadora de la Unidad Técnica de Listas de Espera (UTLE), reconoció las dudas y la repercusión de los cálculos sobre el modelo de copago. Para ella, es un asunto relevante, pero “la Gerencia Financiera define los costos y ese documento fue un primer ejercicio”, explicó.

Los cálculos serán fundamentales para decidir si el modelo es viable. Todavía no hay claridad sobre los porcentajes de copago; sin embargo, se habló, inicialmente, hasta de un 60 % a cargo de la CCSS. En el caso de la hernioplastia umbilical, el 56 % del costo estimado por la institución en sus hospitales representa ¢303.585, pero esa suma es apenas el 12 % del precio en los centros médicos privados. Al paciente le correspondería el 88 % restante, unos ¢2,2 millones, y esto reduce significativamente la cantidad de personas con posibilidades de utilizar el sistema.

La exclusión de tantos asegurados por tal motivo derrota la intención de utilizar el copago como medio para reducir las listas de espera. Mientras no existan cálculos precisos en los dos sectores, es imposible considerar la adopción del sistema. En el ejemplo de la hernioplastia umbilical, la CCSS tiene poco margen para hacer la oferta atractiva sin acercarse a la estimación de sus propios costos. Aun en este caso, el asegurado seguiría obligado a pagar alrededor de ¢1,9 millones (¢2,5 millones de costo privado menos ¢542.116 de valor estimado en la CCSS).

Si en efecto los costos de la CCSS fueran tan bajos, sería mejor abrir un segundo turno de atención, como lo sugirió la comisión de notables constituida por la expresidenta Laura Chinchilla para estudiar la crisis financiera de la institución durante su mandato. En otro caso, valdría la pena afinar el lápiz.

El modelo de copago pone un exceso de carga sobre los asegurados de la CCSS.