1- ¿Cuándo se recomienda el diagnóstico genético preimplantacional (DGP)?
Ana Bustamante (AB): Mientras en el pasado el objetivo era la búsqueda de embriones sanos no portadores de una determinada enfermedad hereditaria familiar (PGT-M) o de alteraciones numéricas o estructurales (PGT-SR), ahora se ha ampliado a otras indicaciones, como la predisposición a cáncer, la terapia a parejas de edad avanzada, abortos de repetición o fallos de implantación, donde se realiza un cribado de anomalías cromosómicas numéricas para mejorar las tasas de gestación evolutiva (PGT-A).
Corazón Hernández (CH): Otra es la del «niño medicamento», en la que se buscan embriones sanos e histocompatibles con un hermano enfermo que precisa tratamiento de trasplante de médula y no tiene donante compatible o no es posible la opción.
2- ¿Cómo se realiza el proceso?
AB: Desde un punto de vista genético, para empezar el proceso es imprescindible tener un estudio genético previo de los progenitores y haber recibido un correcto asesoramiento genético en el que se informe a la pareja de las probabilidades personalizadas de diagnóstico genético certero de los embriones y de otras opciones reproductivas alternativas al PGT.
CH: En cuanto al aspecto reproductivo, será preciso «medir» la fertilidad de ambos miembros para informar del resultado esperado en el ciclo de fecundación in vitro a través del que generamos los embriones que después serán analizados. Para realizar un ciclo la paciente se somete a una estimulación ovárica hormonal con gonadotropinas durante una media de 10 días y, confirmado el desarrollo folicular, se punza el ovario para recuperar los óvulos, que serán inseminados con el semen de pareja/donante para generar embriones que los días posteriores serán biopsiados y analizados.
3- ¿Qué requisitos ha de cumplir la pareja?
CH: Desde un punto de vista reproductivo, debe ser mayor de edad, no tener contraindicación para gestar o que esto pueda suponer un riesgo para la paciente o su descendencia y tener gametos (óvulos y espermatozoides) que permitan el tratamiento.
Carmen Ayuso (CA): En el plano genético, para los casos de PGT-M o PGT-SR, la causa debe estar identificada y ser identificable en el embrión, debe ser una enfermedad grave, de inicio precoz y sin tratamiento curativo en la actualidad. Los casos de selección embrionaria con fines a terceros («niño medicamento») y los de susceptibilidad a cáncer deben ser evaluados y aceptados por la Comisión Nacional de Reproducción Humana Asistida (CNRH).
4- ¿Cuál es el papel de la mujer?
CH: Ambos miembros de la pareja son igual de relevantes. La mujer se somete a la estimulación ovárica, independientemente de su estatus genético, porque es su reserva ovárica determinante del éxito en la mayoría de los casos, en directa en relación a su edad; por ello es tan importante educar en prevenir, con previsión, y adelantarse, si es necesario criogenizando óvulos a edades tempranas.
5- ¿Y del hombre?
CH: Las técnicas de microinyección espermática permiten que varones con bajísima calidad seminal tengan resultados óptimos. No obstante, una buena evaluación y calidad seminal siempre ofrece mayor seguridad.
6- ¿Qué enfermedades están detrás del proceso?
AB: La Genética experimenta un desarrollo exponencial en su aplicabilidad, por lo que el número de enfermedades/pacientes susceptibles de este proceso crece.
CH: En nuestra unidad, las más prevalentes para PGT-M han sido las neurodegenerativas y están adquierendo importancia y frecuencia las mutaciones que predisponen al cáncer.
7- ¿Este tipo de herramienta se puede emplear si sólo tiene la enfermedad hereditaria uno de los progenitores?
AB: PGT-M y PGT-SR están destinados a parejas en las que su descendencia tiene un riesgo elevado para una determinada enfermedad hereditaria. Lo más habitual es que uno o ambos progenitores sean portadores de dicha patología. En los casos minoritarios en los que la pareja ha tenido un hijo afectado de una enfermedad y ellos no son portadores, se estima el riesgo de recurrencia de ésta en la descendencia futura de cara a valorar un DGP.
8- ¿En qué casos no es posible emplear este tipo de técnicas con el material de los progenitores?
CH: No siempre es posible, bien porque el diagnóstico de la patología pueda no ser certero o porque las probabilidades de éxito no sean razonables, casos en los que debemos desaconsejar su uso.
9- ¿Quiénes acceden al DGP en la pública?
En 2014, Sanidad incluyó el DGP en los casos que cumplan los criterios legales, clínicos y técnicos, la mujer tenga entre 18 y 40 años y el varón entre 18 y 55 años, sin ningún hijo previo sano en común.
10- ¿Qué balance hacen hasta ahora de casos de éxito?
AB: Durante la última década hemos experimentado un gran crecimiento en el número de casos para DGP, así como en los tipos de las distintas patologías genéticas motivo de estudio. El incremento medio anual del número de casos ha sido del 25% por año. Entre 2008 y 2017 se han realizado 372 ciclos de DGP de enfermedades monogénicas que han incluido 59 patologías diferentes. Nuestros resultados en cuanto a tasas de embarazo y de recién nacido vivo en PGT-M son del 29% y del 20%, respectivamente.
CA: Para dar a conocer lo que hacemos realista organizamos un taller para pacientes y asociaciones de pacientes con enfermedades raras (en el contexto de la Red Raregenomics de Madrid).
CH: Cada gestación en cada una de estas familias no supone sólo el nacimiento de un niño, sino el nacimiento de una esperanza: el haber terminado con la enfermedad.
Dra. Carmen Ayuso Jefa de Servicio de Genética del Hospital Universitario Fundación Jiménez Díaz (Madrid)
Dra. Corazón Hernández Jefa de la Unidad de Reproducción Asistida del Hospital Universitario Fundación Jiménez Díaz
Dra. Ana Bustamante Facultativa adjunta del Servicio de Genética del Hospital Universitario Fundación Jiménez Díaz
